Октябрь 2010

В активной фазе ревматизма назначаются кортикостероиды, обычно — преднизолон по 20—25 мг в сут (до 500—600 мг на курс), дозу препарата постепенно снижают на 0,5 таб. ежедневно до ро­дов и отменяют на 10-й день после родов. При выраженной недо­статочности кровообращения предпочтительнее применение три – амсиналона, в меньшей степени задерживающего натрий и воду. Кроме влияния глюкокортикоидов на активность ревматического процесса, гормоны ускоряют созревание сурфактантной системы у плода, что является важным моментом профилактики пневмо – патии при досрочном родоразрешении. Лучшим противовоспалительным средством, применяемым для лечения ревматизма при беременности, считается аспирин. Он об­ладает также десенсибилизирующим, жаропонижающим, обезбо­ливающим эффектом, оказывает антиагрегационный эффект. Не­обходимо отметить, что применение аспирина в дозе 60 мгкг (А. П. Зильбер, 1997) рекомендуется для профилактики гестоза, ко­торый часто развивается на фоне сердечной недостаточности при поражениях сердца. Однако в первые и последние недели бере­менности назначение аспирина нежелательно из-за его токсично­сти для эмбриона в период имплантации и эмбриогенеза. Аспирин также способен вызывать перенашивание беременности и уско­рять заращение открытого артериального протока за счет блоки­рования синтеза простагландинов. В первые дни беременности про­тивовоспалительную терапию проводят анальгином, бруфеном (800—1200 мг), вольтареном (100—150 мг в сутки).

Целесообразно интенсивную кардиальную терапию перед ро­дами или операцией проводить в условиях отделения интенсив­ной терапии и реанимации. Показаниями для перевода в отделение реанимации являются признаки декомпенсации кровообращения (НК1]А Б по В. X. Васи­ленко, Н. Д. Стражеско, 1953). Интенсивное наблюдение предполагает ведение карты интен­сивного наблюдения, мониторинга ЭКГ, АД и ЦВД, частоты сер­дечных сокращений и пульса, показателей оксигенации крови (ра02, Sat02). Необходимо контролировать баланс введенной жид­кости и диуреза. Остановимся подробнее на некоторых моментах. Для лечения обострения ревматизма используются антимик­робные и противовоспалительные препараты, иммунодепрессан – ты. Антибактериальные препараты назначаются при наличии оча­гов хронической инфекции, при повышении титра антител к стреп­тококку и обнаружении стрептококкового антигена в крови и моче. Применяются антибиотики пенициллинового ряда, к которым наиболее чувствителен стрептококк. Кроме того, эти антибиотики менее токсичны для матери и плода. Назначается пенициллин по 500 тыс. ЕД 4 раза в сутки в течение 7—10 дней.

Коаргстация аорты (III—IV ФК) сопровождается высокой ар­териальной гипертензией. Даже после хорошей хирургической кор­рекции у больных необходимо строго ограничивать физическую нагрузку, а в родах возможны серьезные осложнения — разрыв аорты, кровоизлияние в мозг. Беременность прерывается до 28 недель. Пролонгирование ее возможно у отдельных больных после адекватной хирургической коррекции. Родоразрешение обычно оперативное с выключением потуг или путем кесарева сечения со стерилизацией. Кроме случаев, указанных выше, показанием к прерыванию беременности является любой порок сердца с признаками деком­пенсации, нарастание сердечной недостаточности, сопутствую­щий ревмокардит или затяжной септический эндокардит, конеч­ная стадия легочной гипертензии (вторичный цианоз за счет ре­версии шунта), полная неэффективность комплексного консервативного лечения.

У женщин со стенозом аорты I—II степени (I—II ФК) бере­менность возможна с условием подготовки к родам в стационаре. Родоразрешение — самостоятельное или с выключением потуж – ного периода или путем кесарева сечения (при наличии акушерс­ких показаний). При стенозе аорты III—IV степени (III—IV ФК) беременность прерывается в сроках до 28 недель. В случае категорического отка­за от прерывания — родоразрешение оперативным путем на фоне лечения сердечной недостаточности. У больных со стенозом легочной артерии 1—II степени (I—II ФК) возможно вынашивание беременности под наблюдением кардиолога, подготовка к родам и лечение сердечной недостаточ­ности в стационаре, родоразрешение обычно самостоятельное или с выключением потужного периода. При наличии акушерских по­казаний — кесарево сечение. При резком стенозе легочной артерии III—IV степени (III—IV ФК) беременность прерывается в сроках до 28 недель. При отказе женщины от прерывания проводится подготовка к родам, лече­ние сердечной недостаточности. Роды — с выключением потуж­ного периода или путем кесарева сечения со стерилизацией.

«Синие» пороки (тетрада Фалло и другие) — с уменьшенным легочным кровотоком, при которых сочетается патологическое сообщение полостей сердца с сужением пути оттока крови в ле­гочную артерию. Шунт крови при этих пороках направлен справа налево, венозная кровь примешивается к артериальной. Развива­ется выраженная гипоксемия, цианоз, полицитемия. Во время беременности и в родах у больных с такими пороками резко нара­стает легочно-сердечная недостаточность, возможно развитие тромбоэмболических осложнений, инфекционного эндокардита. Все «синие» врожденные пороки являются противопоказанием к вынашиванию беременности. При таких пороках и сердечной недостаточности III-IV ФК беременность сохраняется только после адекватной хирургичес­кой коррекции порока сердца у отдельных больных. После 28 не­дель женщина готовится к родам, лечение сердечной недостаточ­ности и роды желательны в условиях гипероксибаротерапии. Ро­доразрешение — кесарево сечение со стерилизацией. Стеноз аорты, стеноз легочной артерии, коарктация аорты характеризуются снижением кровотока в большом и малом кру­ге кровообращения за счет препятствия оттоку крови из левого или правого желудочка. При этом повышается давление в полос­ти, из которой затруднен отток, возникает систолическая пере­грузка и гипертрофия миокарда. Быстро развивается сердечная недостаточность.