Архив автора

Половину рассчитанной дозы натрия гидрокарбоната вводят болюсом вв, остальное — в течение 4 — 6 ч путем инфузии. Если после быстрого введения препарата наблюдается повышение АД, это является основанием к продолжению фармакологической кор­рекции ацидоза. По рекомендации Н. И. Солонец (2000), при резко выражен­ном ацидозе рекомендуется вв струйное введение 45 ммоль на­трия гидрокарбоната, затем в течение 4 часов вв капельная ин – фузия еще 180 ммоль этого раствора. Для купирования ацидоза предлагается также использование 3,66 раствор трисамина, пе­реливаемого со скоростью 50 млч и 1 раствора метиленового синего (1 — 5 мгкг) внутривенно. Проводится инсулинотерапия на фоне введения изотоничес­ких растворов глюкозы и натрия хлорида с целью стимуляции аэробного гликолиза и нормализации клеточного метаболизма. При глубоком коллапсе показано введение глюкокортикоидов. При отсутствии эффекта от проводимой терапии проводится экстраренальный гемодиализ безлактатным диализатом.

Основным компонентом терапии этого состояния является коррекция ацидоза. В последнее время в литературе широко обсуж­дается проблема применения для этих целей натрия гидрокарбо­ната. Известно, что больные с диабетическим кетоацидозом час­то переносят падение рН ниже 7,2 без каких-либо серьезных по­следствий. С другой стороны, введение натрия гидрокарбоната может вызвать ряд побочных эффектов: гиперосмолярность плаз­мы; гипотензию и снижение сердечного выброса за счет связыва­ния ионов кальция анионами бикарбоната; возрастание уровня молочной кислоты на фоне повышенной продукции лактата эрит­роцитами. Кроме того, введение даже больших доз натрия гидро­карбоната не всегда приводит к коррекции ацидоза из-за способ­ности препарата образовывать двуокись углерода, которая, диф­фундируя в клетки, при участии воды вновь способна распадаться с образованием Н+. По рекомендации P. L. Marino (1999), показанием для введения на­трия гидрокарбоната является артериальная гипотензия, устойчивая к инфузионной терапии и адреномиметикам. Количество бикарбо­ната, необходимое для коррекции рН, вычисляют по формуле: Дефицит НС03 – 0,5 • масса тела (кг) • (Д НС03~ — ФНС03), где Д НС03″ — должное количество НС03~, ФНС03~ — фактическое количество НС03 в сыворотке крови. Должное количество НС03 (необходимое для поддержания рН выше 7,2) зависит от рС02 в артериальной крови. При отсутствии дыхательного ацидоза или алкалоза достаточна концентрация HCQ,» 15 мЭквл в сыворотке крови.

Коррекция водно-электролитных нарушений и КОС может за­трудниться у больных, принимающих кортикостероиды. Медикаментозная терапия кетоацидоза также включает введе­ние больших доз витаминов Вр В6, В12, С, кокарбоксилазы, АТФ, глутаминовой кислоты, спленина. При необходимости назначают антибиотики, гепаринотерапию. Для устранения гиповолемии вво­дятся декстраны, при явлениях острой сердечно-сосудистой недо­статочности — вазопрессоры, сердечные гликозиды. При явлениях дыхательной недостаточности проводят оксигенотерапию. При оли­гурии после восполнения дефицита жидкости показаны мочегонные. Особенности терапии при лактатацидотической коме. В первую очередь, при установлении диагноза лактатацидоза необходимо устранить причину этого состояния. Терапия должна быть направлена на улучшение доставки кислорода тканям путем воздействия на сердечно-сосудистую и дыхательную системы (вос­становление адекватного сердечного выброса, оксигенотерапия или перевод на ИВЛ по показаниям, коррекция гиповолемии и др.).

Восполнение запасов глюкозы в организме. Учитывая, что, не­смотря на гипергликемию, больной испытывает дефицит в глю­козе, показано введение ее в организм. Дефицит в первые сутки может составить 200—300 г. При достижении уровня глюкозы в крови 13 ммольл и нормализации рН крови на заключительном этапе лечения диабетического кетоацидоза к лечению добавляют инфузию 5 глюкозы со скоростью 100 млч. На каждые 100 мл 5 глюкозы (5 г) добавляют 2 ЕД инсулина короткого действия; после снижения уровня глюкозы в крови до 10 — 11 ммольл на 5 г вводимой глюкозы добавляют 1 ЕД инсулина. За сутки перели­вают от 100 до 300 г глюкозы. Следует помнить, что при проведении инсулинотерапии и ин – фузионной терапии, у этих больных может возникнуть ряд ослож­нений: гипогликемия — как результат введения больших доз ин­сулина и отек мозга. Гипогликемия проявляется внезапным ухуд­шением состояния после благополучного выхода из комы, коллапсом, судорогами. Терапия заключается в струйном введе­нии 20 — 60 мл 40 раствора глюкозы вв и уменьшении дозы инсулина. Отек мозга обусловлен перемещением гипоосмолярной жидкости из внеклеточного сектора во внутриклеточный. Это происходит в результате того, что введенная в сосудистое русло жидкость, вызывая понижение осмолярности, не успевает равно­мерно распределиться во вне – и внутриклеточном секторе. В ре­зультате клетка остается гиперосмолярной. Увеличенный объем внеклеточной жидкости, перемещаясь внутрь клетки, может выз­вать развитие отека мозга.

Однако, как мы уже указывали, ацидоз самостоятельно лик­видируется по мере проведения инсулинотерапии и ликвидации гипергликемии и его коррекция должна быть сдержанной. Прово­дится она по принципам, изложенным нами ранее и под лабора­торным контролем. Для коррекции электролитного состава можно прибегнуть к следующей рекомендации: дефицит натрия можно принять 7— 10 ммолькг, калия — 5—7 ммолькг; для поддержания электро­литного состава вводят натрий из расчета 2—3 ммоль100 ккал. Особое внимание следует уделить коррекции фосфатов, так как они определяют степень диссоциации оксигемоглобина и, соот­ветственно, обеспечение тканей кислородом. Поэтому, наряду с изложенными выше мероприятиями, рекомендуется раннее вве­дение фосфатов (В. Хартиг, 1982). Фосфаты вводят со скоростью 10 ммольч при общей потребности 40—50 ммоль одновременно с инфузией калия. Дефицит магния восполняют 5—10 раствором магния суль­фата (6 — 8 г) в течение 3 ч. При адекватном лечении гипергликемию удается купировать в течение 6—8 часов. Кетоацидоз специального лечения может и не требовать, так как он коррегируется по мере нормализации уров­ня глюкозы, обычно — в течение суток. Водно-электролитные нарушения удается устранить в течение 2—3 суток. Объем жидко­сти в первые сутки может составить 5—10 л.