Октябрь 2010

Наибольшее количество осложнений у рожениц с сердечно­сосудистой патологией наблюдается в послеоперационном пери­оде. В большой степени это обусловлено перестройкой кровообра­щения роженицы в ближайшие часы после извлечения плода. При сокращении матки часть крови возвращается в кровеносное русло и вызывает увеличение ОЦК, гиперволемию в малом круге кро­вообращения, что может стать причиной декомпенсации сердеч­ной деятельности. С другой стороны, часть крови изливается и оценивается как кровопотеря. Возможное снижение АД на фоне симпатической блокады, вызванной эпидуральной анестезией или нейролепта – нальгезией, может потребовать возмещения объема и примене­ния симпатомиметиков. И то и другое у больных с тяжелыми ге – модинамическими нарушениями на фоне клапанных поражений сердца способствует развитию критических осложнений, не все­гда поддающихся коррекции. Данному контингенту больных показано проведение продлен­ной ИВЛ (в течение 8—10 часов) до полной стабилизации гемо­динамики, газообмена и восстановления адекватного спонтанно­го дыхания и сознания.

В предоперационную подготовку у больных с декомпенсацией кровообращения рекомендуется включение цитохрома — 30—40 мг в сутки, актовегина — 800 мг в сутки, рибоксина — 30—50 мл в сутки. Применение общей анестезии менее безопасно в связи с воз­можными гемодинамическими эффектами интубации. Для предуп­реждения этих реакций используется аэрозоль лидокаина, реко­мендуется вводный наркоз проводить сочетанием тиопентала на­трия (3 мгкг) и фентанила (8 мкгкг), причем, интубацию желательно выполнять не ранее чем через 1 мин после заверше­ния введения фентанила. Отмечается, что у детей, рожденных женщинами, опериро­ванными в условиях эпидуральной анестезии, оценка по шкале Апгар достоверно выше, чем у новорожденных матерей, которым проводилась общая анестезия. После извлечения плода возможно применение более широкого выбора кардиотоников, вазоактив – ных веществ, углубление анестезии. Наименьшее влияние на сер­дечно-сосудистую систему оказывают наркотические анальгетики (фентанил, морфин).

Задачей анестезиологического пособия в родах у больных с сердечно-сосудистой патологией является максимально возмож­ная защита от стрессового влияния родов на системное кровооб­ращение и коррекция имеющихся нарушений гемодинамики. Наиболее эффективным и безопасным способом анальгезии и анестезии в родах у больных с сердечно-сосудистой патологией является проведение эпидуральной анестезии в родах, позволяю­щей уменьшить гиперкатехоламинемию и избежать значительных колебаний центральной гемодинамики в родах. Методом выбора является продленная эпидуральная анестезия. Катетеризация эпи – дурального пространства производится с началом схваток до по­явления сильных болей, повторные дозы анестетика вводятся при появлении болей. Анестезия захватывает также II период родов. Адекватным анестезиологическим обеспечением при кесаре­вом сечении также является эпидуральная анестезия, причем же­лателен более высокий уровень анестезии и обязательная про­филактика артериальной гипотензии и тахикардии, обусловлен­ных симпатическим блоком и синдромом нижней полой вены. Непосредственно накануне операции и анестезии назначается премедикация, проводится пункция и катетеризация эпидураль – ного пространства, одной из центральных вен (для контроля показателей центральной гемодинамики и проведения инфузи­онной терапии). Проведение этих манипуляций в палате интен­сивной терапии воспринимается пациентками более спокойно, чем в операционной.

При назначении этих препаратов необходимо учитывать вид порока сердца, нарушения ритма, тяжесть недостаточности кро­вообращения. Строфантин и коргликон являются препаратами выбора при острой сердечной недостаточности на фоне гипоксии. Начало их действия — через 3—5 мин, продолжительность дей­ствия — 5—6 часов. Они выделяются почками, не связываются с белками, не кумулируются, не оказывают влияния на сердечный ритм и проводимость. При развившейся на фоне сердечной недостаточности тахи­кардии или мерцательной тахиаритмии целесообразнее вводить дигоксин, изоланид, целанид. В менее острой ситуации для замед­ления ритма назначается дигитоксин или ацекледин. Назначается курс насыщения — короткий в течение 2—3 дней или длительный — 7—8 дней и затем — поддерживающие дозы под контролем ЭКГ. Дигоксин назначается по 25 мг 2—3 раза в сутки. В случае брадиаритмии или брадимерцательной аритмии на­значаются адонизид, адонисе, нериолин. Эти же препараты на­значаются в ситуациях, когда нецелесообразно замедление сер­дечного ритма (при сочетании митрального порока с аортальным), так как при редком ритме повышается нагрузка на сердце во вре­мя диастолы.

Повреждающее действие при ревматическом процессе оказы­вают кинины, высвобождающиеся при реакции антиген-антите­ло, в связи с чем целесообразно применение ингибитора протеаз – контрикала, а также продектина, ангинина, пармидина. Редко, в основном при неэффективности других методов ле­чения, применяются иммуносупрессоры (делагил, плаквенил, резохин) и иммунодепрессанты (циклофосфан, 6-меркаптопурин, лейкодан). Комплексная терапия обострения ревматизма должна вклю­чать применение витаминов группы В, С, РР, антиоксиданта — витамина Е. Лечение сердечной недостаточности включает назначение сер­дечных гликозидов, кардиотрофиков, диуретиков, активаторов ре – докс-процессов, коррекцию пред – и постнагрузки, улучшение мик­роциркуляции и реологии. Сердечные гликозиды проникают через плаценту, однако до­казана резистентность плода и новорожденного к их влиянию. Считается, что гликозиды повышают сократительную способность матки и тем самым могут провоцировать преждевременные роды.