Архив рубрики «Врачи»
Половину рассчитанной дозы натрия гидрокарбоната вводят болюсом вв, остальное — в течение 4 — 6 ч путем инфузии. Если после быстрого введения препарата наблюдается повышение АД, это является основанием к продолжению фармакологической коррекции ацидоза. По рекомендации Н. И. Солонец (2000), при резко выраженном ацидозе рекомендуется вв струйное введение 45 ммоль натрия гидрокарбоната, затем в течение 4 часов вв капельная ин – фузия еще 180 ммоль этого раствора. Для купирования ацидоза предлагается также использование 3,66 раствор трисамина, переливаемого со скоростью 50 млч и 1 раствора метиленового синего (1 — 5 мгкг) внутривенно. Проводится инсулинотерапия на фоне введения изотонических растворов глюкозы и натрия хлорида с целью стимуляции аэробного гликолиза и нормализации клеточного метаболизма. При глубоком коллапсе показано введение глюкокортикоидов. При отсутствии эффекта от проводимой терапии проводится экстраренальный гемодиализ безлактатным диализатом.
Основным компонентом терапии этого состояния является коррекция ацидоза. В последнее время в литературе широко обсуждается проблема применения для этих целей натрия гидрокарбоната. Известно, что больные с диабетическим кетоацидозом часто переносят падение рН ниже 7,2 без каких-либо серьезных последствий. С другой стороны, введение натрия гидрокарбоната может вызвать ряд побочных эффектов: гиперосмолярность плазмы; гипотензию и снижение сердечного выброса за счет связывания ионов кальция анионами бикарбоната; возрастание уровня молочной кислоты на фоне повышенной продукции лактата эритроцитами. Кроме того, введение даже больших доз натрия гидрокарбоната не всегда приводит к коррекции ацидоза из-за способности препарата образовывать двуокись углерода, которая, диффундируя в клетки, при участии воды вновь способна распадаться с образованием Н+. По рекомендации P. L. Marino (1999), показанием для введения натрия гидрокарбоната является артериальная гипотензия, устойчивая к инфузионной терапии и адреномиметикам. Количество бикарбоната, необходимое для коррекции рН, вычисляют по формуле: Дефицит НС03 – 0,5 • масса тела (кг) • (Д НС03~ — ФНС03), где Д НС03″ — должное количество НС03~, ФНС03~ — фактическое количество НС03 в сыворотке крови. Должное количество НС03 (необходимое для поддержания рН выше 7,2) зависит от рС02 в артериальной крови. При отсутствии дыхательного ацидоза или алкалоза достаточна концентрация HCQ,» 15 мЭквл в сыворотке крови.
Коррекция водно-электролитных нарушений и КОС может затрудниться у больных, принимающих кортикостероиды. Медикаментозная терапия кетоацидоза также включает введение больших доз витаминов Вр В6, В12, С, кокарбоксилазы, АТФ, глутаминовой кислоты, спленина. При необходимости назначают антибиотики, гепаринотерапию. Для устранения гиповолемии вводятся декстраны, при явлениях острой сердечно-сосудистой недостаточности — вазопрессоры, сердечные гликозиды. При явлениях дыхательной недостаточности проводят оксигенотерапию. При олигурии после восполнения дефицита жидкости показаны мочегонные. Особенности терапии при лактатацидотической коме. В первую очередь, при установлении диагноза лактатацидоза необходимо устранить причину этого состояния. Терапия должна быть направлена на улучшение доставки кислорода тканям путем воздействия на сердечно-сосудистую и дыхательную системы (восстановление адекватного сердечного выброса, оксигенотерапия или перевод на ИВЛ по показаниям, коррекция гиповолемии и др.).
Восполнение запасов глюкозы в организме. Учитывая, что, несмотря на гипергликемию, больной испытывает дефицит в глюкозе, показано введение ее в организм. Дефицит в первые сутки может составить 200—300 г. При достижении уровня глюкозы в крови 13 ммольл и нормализации рН крови на заключительном этапе лечения диабетического кетоацидоза к лечению добавляют инфузию 5 глюкозы со скоростью 100 млч. На каждые 100 мл 5 глюкозы (5 г) добавляют 2 ЕД инсулина короткого действия; после снижения уровня глюкозы в крови до 10 — 11 ммольл на 5 г вводимой глюкозы добавляют 1 ЕД инсулина. За сутки переливают от 100 до 300 г глюкозы. Следует помнить, что при проведении инсулинотерапии и ин – фузионной терапии, у этих больных может возникнуть ряд осложнений: гипогликемия — как результат введения больших доз инсулина и отек мозга. Гипогликемия проявляется внезапным ухудшением состояния после благополучного выхода из комы, коллапсом, судорогами. Терапия заключается в струйном введении 20 — 60 мл 40 раствора глюкозы вв и уменьшении дозы инсулина. Отек мозга обусловлен перемещением гипоосмолярной жидкости из внеклеточного сектора во внутриклеточный. Это происходит в результате того, что введенная в сосудистое русло жидкость, вызывая понижение осмолярности, не успевает равномерно распределиться во вне – и внутриклеточном секторе. В результате клетка остается гиперосмолярной. Увеличенный объем внеклеточной жидкости, перемещаясь внутрь клетки, может вызвать развитие отека мозга.
Однако, как мы уже указывали, ацидоз самостоятельно ликвидируется по мере проведения инсулинотерапии и ликвидации гипергликемии и его коррекция должна быть сдержанной. Проводится она по принципам, изложенным нами ранее и под лабораторным контролем. Для коррекции электролитного состава можно прибегнуть к следующей рекомендации: дефицит натрия можно принять 7— 10 ммолькг, калия — 5—7 ммолькг; для поддержания электролитного состава вводят натрий из расчета 2—3 ммоль100 ккал. Особое внимание следует уделить коррекции фосфатов, так как они определяют степень диссоциации оксигемоглобина и, соответственно, обеспечение тканей кислородом. Поэтому, наряду с изложенными выше мероприятиями, рекомендуется раннее введение фосфатов (В. Хартиг, 1982). Фосфаты вводят со скоростью 10 ммольч при общей потребности 40—50 ммоль одновременно с инфузией калия. Дефицит магния восполняют 5—10 раствором магния сульфата (6 — 8 г) в течение 3 ч. При адекватном лечении гипергликемию удается купировать в течение 6—8 часов. Кетоацидоз специального лечения может и не требовать, так как он коррегируется по мере нормализации уровня глюкозы, обычно — в течение суток. Водно-электролитные нарушения удается устранить в течение 2—3 суток. Объем жидкости в первые сутки может составить 5—10 л.