Архив рубрики «Акушерство»

Достаточно четких показаний к назначению ингибиторов АПФ нет, но наиболее выраженный клинический эффект отмечен у боль­ных с сердечной недостаточностью или с дисфункцией левого желу­дочка и фракцией выброса ниже 40 — 50. Противопоказаны инги­биторы АПФ при кардиоген ном шоке и артериальной гипотензии. Каптоприл применяют, начиная с дозы 6,25 мг (per os), через 2 ч назначают еще 12,5 мг, спустя 12 ч назначают 25 мг, а далее по 20 — 50 мг 2 раза в сутки в течение длительного времени. Эналаприл назначают в дозе 5 мг, а затем по 10 мг 1 раз в сутки на длительное время. В ряде исследований доказано уменьшение смертности при ис­пользовании магния сульфата, хотя это лечение нельзя признать общепринятым. Магния сульфат вводится внутривенно в дозе 2 г в течение 1 ч, а затем по 1 г внутривенно каждые 6 ч. Профилактическое назначение лидокаина признано нецеле­сообразным и даже вредным. В результате проведенных многоцен­тровых исследований доказано увеличение смертности больных, получавших лидокаин. Лидокаин остается резервным препаратом лечения желудочковых аритмий.

Наибольшее распространение получил обзидан. Вводят обзидан дробно по 1 мг (в ампуле 5 мг) с интервалом в 3 — 5 минут до уменьшения частоты сердечных сокращений 55 — 60 удмин. В пос­ледующем переходят на пероральный прием в дозе 40 — 320 мгсут. В настоящее время введение p-адреноблокаторов считается обя­зательным и ограничивается лишь относительным противопока­занием — низкой (менее 30) фракцией выброса. По данным В. А. Боброва с соавт. (В. А. Бобров, П. А. Галенко – Ярошевский, С. М. Лемкина и др., 2000) применение р-адрено – блокаторов позволило снизить смертность в течение 1-й недели на 28, частоту реинфарктов на 18, а вероятность остановки сердца — на 15. В меньшей степени (или не применяются) используются анта­гонисты кальция — дилтиазем, верапомил, нифедипин. Результаты пос­ледних клинических исследований не подтвердили какую-либо эф­фективность антагонистов кальция у больных с ИМ. Более того назначение антагонистов кальция у больных с низким сердечным выбросом (менее 40) может усугубить нарушения гемодинамики. Данные многоцентровых исследований SAVE, TRACE и др. показали хорошую эффективность ингибиторов ангиотензинпре – вращающего фермента (АПФ) в плане профилактики развития постинфарктного ремоделирования, дилатации левого желудочка и развития хронической сердечной недостаточности.

Доказана эффективность использования аспирина по 325мг для рассасывания, жевания или проглатывания. Затем назначают по 80 — 125 мг внутрь 1 раз в сутки. Действие ацетилсалициловой кислоты заключается в предотвращении образования тромбокса – на А вызывающего коронаспазм. Надо обратить внимание на то, что большие дозы (1,5 гсут) — напротив, увеличивают продук­цию тромбоксана А. Антикоагулянтиая терапия гепарином или низкомолекулярными гепаринами назначается для профилактики внутрисердечного тром­боза и тромбоза в коронарных артериях. Особенно назначение гепа­рина показано больным с передними обширными инфарктами, при фибрилляции предсердий, при постинфарктной стенокардии. Начинают введение гепарина из расчета 80 ЕД кг, а затем до­водят дозу до 18 ЕДкгч под контролем тромбопластинового вре­мени, которое должно быть в 1,5 — 2 раза выше контрольного. Считается целесообразным включение в комплексное лечение острого инфаркта миокарда (3-адреноблокаторов. Их применение про­диктовано способностью этих препаратов снижать частоту сердеч­ных сокращений и уменьшать потребность миокарда в кислороде. Эти свойства дают в совокупности хороший антиангинальный эф­фект. Кроме того, (3-блокаторы предупреждают развитие аритмий и увеличивают порог фибрилляции желудочков. Особенно показаны p-блокаторы при обширных инфарктах миокарда с зубцом Q.

У больных с гипертонией (АД сист. > 200 мм рт. ст., АД диаст. > 120 мм рт. ст.) тромболитическая терапия также не проводится. Однако, если на фоне антигипертензивного лечения получена по­ложительная динамика и системное артериальное давление имеет динамику снижения, на этом фоне допустима тромболитическая терапия, хотя БКА предпочтительнее. Тромболитики назначаются при систолическом артериальном давлении менее 90 мм рт. ст., не поддающемся коррекции инфу – зионной терапией. При явном кардиогенном шоке доказано боль­шое преимущество БКА (увеличение выживаемости на 50). В настоящее время широкое распространение в качестве тром­болитиков получили препараты нативной стрептокиназы — аль – теплаза, ретеплаза, урокиназа, проурокиназа, тканевый актива­тор плазминогена. Существуют различные схемы введения тромболитиков, они описаны в специальных руководствах.

Тромболитическая терапия за счет уменьшения зоны некроза также дает обезболивающий эффект, и ее следует начинать как можно раньше. Восстановление перфузии в первые 4 — 6 часов ограничивает зону некроза и способствует снижению частоты ос­ложнений острого инфаркта. Однако из-за возможных осложне­ний тромболитики применяются, например, в США всего в 25 — 35 случаев. Во многих клиниках достаточно мощной альтернати­вой стал метод баллонной коронарной ангиопластики (БКА), ко­торый позволяет восстановить перфузию в 95. Особенно БКА показан больным, которым по каким-либо причинам нельзя на­значить тромболитики. При назначении тромболитической терапии для лечения ин­фаркта миокарда, развившегося на фоне беременности, конечно, должна учитываться акушерская ситуация — вероятность начала родовой деятельности или необходимость в оперативном родораз – решении, когда применение тромболитиков противопоказано. Аб­солютным противопоказанием к тромболитической терапии явля­ются склонность к кровотечениям, расслаивающаяся аневризма аорты, предшествовавшая за 3 недели операция, желудочно-ки­шечное кровотечение, инсульт.