Архив рубрики «Клиники»

При «режиме малых доз» введения инсулина доза вводимого калия должна составить 15—20 ммольч. В отдельных тяжелых слу­чаях вводят до 80—100 ммольч (!). Таким образом, уровень калия в крови поддерживается на уров­не 4 — 5 ммольл с почасовым лабораторным контролем. Для практических целей можно использовать следующую за­кономерность: гипокалиплазмия (до 3 ммольл) при нормальной концентрации протеинов и нормальном рН (7,35—7,45) означает дефицит калия во всем организме порядка 100-200 ммоль. Сни­жение концентрации калия в плазме на 1 ммольл соответствует дефициту калия во всем организме 200—400 ммоль. Н. И. Солонец (2000) рекомендует, если указанная терапия не устраняет метаболический ацидоз и рН остается не менее чем 7,1, а содержание бикарбонатов ниже 5 ммольл, ввести гидрокар­бонат натрия по 100 ммольч в виде 2 — 3 раствора (100 ммоль натрия гидрокарбоната растворяют в 1 л гипотонического раство­ра NaCl). На каждые 100 ммоль введенного натрия гидрокарбоната дополнительно необходимо ввести 20 ммоль калия.

Если у больной диабетическая кома развилась на фоне выра­женной гиперосмолярности плазмы (гиперосмолярный вариант), гипотензии или олигурии, регидратацию рекомендуют начинать с введения гипотонического (0,45 ) раствора NaCl, количество которого в первые часы лечения должно составлять 30 — 40 объема вводимой жидкости. На вторые сутки продолжается введение изотонического или гипотонического (0,45) раствора натрия хлорида по 0,2 — 0,3 лч под контролем осмолярности крови до 6—8 л в сутки. Особое значение в коррекции водно-электролитных наруше­ний необходимо уделить коррекции гипокалиемии и – гистии. Поте­ри калия у таких больных могут составить 200—700 ммоль. Обяза­тельным условием введения калия в организм является сохране­ние диуреза 30 — 40 млч. Целесообразно у этой категории больных наладить динамическое наблюдение за показателями КОС и элек­тролитного баланса. Доза вводимого калия диктуется выраженно­стью метаболического ацидоза.

Количество воды для поддержания метаболизма можно рас­считать из соотношения: 150 мл воды на каждые 100 ккал. Энерго­затраты составляют у взрослых 20 ккалкг. Инфузионную терапию при кетоацидотической коме необхо­димо начинать сразу после установления диагноза. Регидратация на фоне инсулинотераггии в «режиме малых доз» проводится сле­дующим образом: в течение первого часа вводят 1000 мл изотони­ческого раствора NaCl с 20 ЕД инсулина, или из расчета 20 млкг физиологического раствора. Если в течение этого часа гликемия снизилась на 10 от исходного значения, то в последующие часы переливают по 500 мл изотонического раствора с добавлением 8—10 ЕД инсулина. В первые 8 ч восполняется 50 дефицита жидкости и 30 жидкости физиологической потребности. В остальные 16 часов вводят оставшиеся 50 жидкости дефицита и 70 жидкости под­держания метаболизма. Скорость инфузии в течение первых трех часов рекомендуется поддерживать 1 лч, затем — 1 л за 3 часа, таким образом, общее количество жидкости в первые 12 часов составляет около 5—8 л.

При отсутствии снижения сахара в крови после начала вв инфузии инсулина в течение 2 часов повышают дозу инсулина в два раза (до 12 ЕДч). В дальнейшем, при отсутствии эффекта по­вторяют двукратное увеличение дозы каждые 2 — 3 часа, пока не будет достигнуто необходимое снижение уровня глюкозы в крови (Н. И. Солонец, 2000). «Режим больших доз», заключающийся во введении 50—100 ЕД вв и 50 ЕД вм на первое введение, для выведения больных из диабетической комы в настоящее время применять не реко­мендуется, чтобы избежать резкого снижения глюкозы в крови и развития гипогликемического синдрома. При проведении инсулинотерапии следует помнить, что по­лупериод усвоения инсулина при внутривенном введении со­ставляет 4—5 мин (время действия 60 мин), при внутримышеч­ном введении — около 2 часов, при подкожном — 4 ч. После выведения больной из комы и перехода на энтеральное питание инсулин продолжают вводить пк дробно с переходом в течение 3 суток на обычную дозу. Количество воды, необходимой для введения, складывается из воды дефицита, патологических потерь и воды для поддержа­ния метаболизма. Степень гидратации у больных определяется по тем же клиническим и лабораторным данным, которые изложе­ны нами в соответствующих разделах. При развитии кетоацидоза дефицит воды может достигать 10 от общей массы тела и состав­лять от 3 до 6 л.

Дифференциальная диагностика ком при сахарном диабете Гипергликемия при диабетических комах устраняется с помо­щью вв введения простого инсулина, используется «режим ма­лых доз» инсулина: 6 — 20 ЕД инсулина внутривенно одномомент­но, затем продолжается введение инсулина по 6 — 10 ЕДч вм или вв капельно. Для этого 50 ЕД инсулина короткого действия добавляют в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят вв со скоростью 60—100 млч. Учитывая способность по­верхности трубок инфузионных систем сорбировать на себя инсу­лин, предварительно пропускают через систему около 50 мл ра­створа для достижения полной сорбции. Уровень глюкозы крови определяют каждый час. Оптимальная скорость снижения глюкозы в крови должна составлять 3,89 — 5,55 ммольл за 1 час. При снижении уровня глюкозы в крови до 13 ммольл скорость инфузии инсулина уменьшают до 4 — 6 ЕДч, для поддержания уровня глюкозы в пределах 8—11 ммольл до нормализации рН крови. После этого внутривенное введение ин­сулина заменяют подкожным введением его по 10 — 12 ЕД каж­дые 4 часа или 4 — 6 ЕД каждые 2 часа.