Архив рубрики «Акушерство»

В остром периоде РДС отмечается улучшение газообмена у боль­ных в положении на животе (раО, повышалось на 10 мм, что было связано со снижением шунта на 5 ). Следующим ключевым моментом лечения РДС является де­гидратация. При сохраненной функции почек может быть доста­точным применение диуретиков (0,5—0,7 мгкг лазикса). Умень­шение отека легких улучшает комплайнс и газообмен. При прове­дении дегидратационной терапии необходимо избегать развития внутрисосудистой гиповолемии: контролировать показатели гемо­динамики, сердечного выброса, кислородного транспорта, потреб­ления кислорода, лактата крови. В 3-й стадии РДСВ абсолютно показано применение гемодиализа с ультрафильтрацией, гемо – фильтрацией или плазмафереза. Немаловажное условие успешной терапии — поддержание на дол­жном уровне кислородной емкости крови, т. е. оптимальных показате­лей НЬ. Однако необходимо помнить, что сама по себе массивная гемотрансфузия способна вызвать или усугубить явления РДС.

Учитывая риск баро – и волюмотравмы, а также неоднород­ность поражения легких, когда участки уплотнения чередуются с нормальными вентилируемыми областями, предпочтительнее про­ведение ИВЛ не по объему, а по давлению (pcCMV). Наиболее безопасным и эффективным режимом вентиляции является pcCMV с инвертированным соотношением вдоха к вы­доху (pcCMV-IRV или рсСМУ-инверс), например 1:1 и 2:1. Более современными режимами вентиляции являются ИВЛ с двухфазным положительным давлением (BIPAP) и вентиляция с ослаблением давления (APRV). Эти режимы, в отличие от pcCMV, позволяют больному дышать спонтанно. Для предотвращения спадения альвеол рекомендуется самый низкий уровень ПДКВ (10—15 мбар), что предотвращает повреж­дение легких и достаточно для предотвращения коллапса легкого. Ограничением для выраженности гиперкапнии является уро­вень рН. Учитывая токсичность кислорода, его участие в повреждаю­щем механизме реперфузии, содержание 02 во вдыхаемой смеси не должно быть, по возможности, не более 60. Приемлемыми показателями оксигенации, исходя из этих соображений, следует считать Ра02 > 55 мм рт. ст. и Sat02 > 90 (в тяжелых случаях допустима Sat02 немного < 90).

Для определения степени шунтирования измеряют ра02 после дыхания чистым кислородом в течение 20 минут (при шунтирова­нии даже подача чистого кислорода не улучшает оксигенацию кро­ви). Максимальное насыщение крови кислородом после нагрузки при непораженных легких равно 673 мм Hg. На каждый 1 шун­тирования ра02 снижается на 20 мм рт. ст. Если шунт составляет более 30, развивается артериальная гипоксемия, рефрактерная к кислороду. Традиционно в течение многих лет применялась механическая вентиляция с ПДКВ и большим дыхательным объемом (ДО) 10— 15 млкг массы тела. Однако, резкое снижение комплайнса легких при таком режиме вентиляции сопровождается высоким инспи – раторным давлением в дыхательных: путях (Рвд) и риском баро­травмы. В связи с этим хотелось бы выделить следующие моменты (К. Falke, 1998). Согласно последним исследованиям, не только высокое Рвд (> 30 – 35 мбар), но и сам по себе большой ДО может повреждать легкие (волюмотравма). Учитывая снижение общей емкости лег­ких (ОЕЛ), Рвд, равное 30—35 мбар отражает гораздо меньший объем, чем в нормальных легких, и в этих условиях вентиляция больных с РДСВ идет с ДО < 5 млкг.

Эффективно раннее применение дезагрегантов и протекторов эндотелия (аспирина, индометацина, никотиновой кислоты, ку – рантила, этамзилата); стимуляторов синтеза простациклина (ку – рантила, папаверина, эуфиллина). Важное значение имеет профилактика и терапия нарушений в системе гемостаза: во II стадии РДС назначают введение гепари­на 10 тыс. ЕД с фибринолизином 30—60 тыс. ЕД дважды в сутки; в III стадии частоту введения увеличивают до 4—6 раз в сутки. Наи­более эффективна постоянная внутривенная инфузия гепарина (от 1 тыс. ЕД в час под контролем свертывания), а также введение концентратов антитромбина-Ш. С целью подавления процессов воспаления применяются ин­гибиторы циклоксигеназы (аспирин, индометацин). Основным моментом в лечении РДС остается обеспечение оп­тимальной доставки кислорода.

Больным с факторами риска развития РДС необходимо прове­дение продленной ИВЛ до полного восстановления микроцирку­ляции и адекватного спонтанного дыхания. Имеет значение ре­жим оксигенации (не рекомендуется концентрация 02> 30), ран­няя активизация дыхательных движений больного. С профилактической целью при высоком риске развития РДС (после массивных гемотрансфузий, шоковых состояний, экламп­сии, продленной ИВЛ) рекомендуется проведение дыхательной гимнастики с положительным давлением в конце выдоха (ПДКВ) в раннем послеоперационном периоде (с 1-х суток). Для профилактики и лечения РДС в качестве стабилизаторов клеточных мембран применяются даларгин (не менее 10 мг в сут­ки), простагландины Е, и Е2, блокаторы трансаминаз (антагонис­ты Са»), унитиол, витамин Е (4—6 мл), лидокаин. Рекомендует­ся применение больших доз глюкокортикоидов — 30 мгкг пред – низолона.

Календарь
Ноябрь 2018
Пн Вт Ср Чт Пт Сб Вс
« Фев    
 1234
567891011
12131415161718
19202122232425
2627282930