Из кортикальных диуретиков предпочтительнее арифон, ока­зывающий натрийуретический эффект и вызывающий перифери­ческую вазодилятацию без изменения сердечного выброса и чис­ла сердечных сокращений. Калийсберегающие диуретики снижают давление за счет сни­жения объема плазмы и внеклеточной жидкости, также может снижаться сердечный выброс. Кроме гипотензивных препаратов в комплекс терапии артери­альной гипертензии должны входить препараты, улучшающие микроциркуляцию (реополиглюкин, курантил). Гепаринотерапия при гипертонической болезни проводится ограниченно (только при АДсист., не превышающем 180 мм рт. ст.), учитывая возмож­ность развития кровоизлияний. С целью подавления синтеза тром – боксана назначается аспирин в малых дозах. Терапия геетозов, часто осложняющих течение гипертоничес­кой болезни во время беременности, представлена нами в отдель­ной главе. Необходимо отметить, что при гестозе, как правило, выявляется гиповолемия, дефицит ОЦК, обусловленный повы­шением проницаемости капилляров и выходом жидкости в ин – терстиций. Напротив, гипертоническая болезнь чаще может со­провождаться нормальным или повышенным уровнем внутрисо – судистой жидкости. Поэтому к вопросу коррекции ОЦК надо подходить дифференцированно: в случае гиповолемии, подтвер­жденной низким уровнем ЦВД, назначаются плазмозамещаю – щие растворы; при высоком ЦВД и сниженном диурезе обосно­вано назначение диуретиков.

Антагонисты кальция обладают вазодилятирующим действи­ем на периферические артерии, снижают общее периферическое сопротивление и систолическое АД, уменьшают потребность ми­окарда в кислороде. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента оказывают гипотензивный эффект, снижая концентрацию ангиотензина II, альдостерона с повышением натрийуреза, увеличением содержа­ния брадикининов и простагландинов с последующей релаксаци­ей гладких мышц сосудов. Однако эти эффективные препараты могут применяться только после родоразрешения, так как при беременности они противопоказаны из-за возможного пораже­ния или гибели плода. Беременность является противопоказанием еще к одной новой группе гипотензивных препаратов — антаго­нистов ангиотензина-Н с очень низким риском побочных эффек­тов. Нежелательно применение во время беременности резерпи­на, вызывающего так называемый резерпиновый симптомокомп – лекс у плода. Наиболее безопасными гипотензивными препаратами, приме­няемыми при беременности, считаются допегит (метилдофа), клофелин, апрессин. С осторожностью назначаются при беременности диуретики — только при условии отсутствия гиповолемии. Петлевые диуретики — фуросемид, урегит, буринекс — оказывают сильный и непро­должительный по времени мочегонный эффект и используются в ургентных ситуациях.

Беременным с гипертонической болезнью необходимо квали­фицированное лечение, в первую очередь — коррекция гипертен­зии с учетом патогенетических особенностей артериальной ги­пертензии у беременных (применение средств, снижающих общее периферическое сопротивление, и не влияющих на минутный объем сердца). Учитывается также возможное отрицательное вли­яние гипотензивных препаратов на маточно-плацентарный кро­воток и плод, на сократительную деятельность матки. Терапия должна быть дифференцированной в зависимости от типа гемо­динамики. Основными группами препаратов, применяемых для лечения гипертонической болезни, являются следующие: р-адреноблокаторы снижают периферическое сосудистое со­противление, снижают симпатическую иннервацию, уменьшают уровень ренина на 60. Учитывая их способность понижать также сердечный выброс на 15—20, при беременности их применение должно быть ограничено у женщин с гипокинетическим типом гемодинамики. Кроме того, пропранолол может вызвать угрозу прерывания беременности. Для лечения артериальной гипертен­зии при беременности могут применяться также а-адреноблока – торы (минипресс, прозазин).

Наблюдается два варианта течения гипертонической болезни на фоне беременности: у части больных определяется нормокине – тический тип кровообращения, у другой — гипокинетический. Центральная гемодинамика при этом состоянии характеризуется снижением минутного объема сердца, повышением общего пери­ферического сопротивления. Данные изменения обусловлены воз­растанием активности прессорных веществ у беременных женщин на фоне гипертонической болезни: увеличивается содержание ре­нина, ангиотензина И, простагландинов F, в крови (И. М. Мелли – на, 1992). Для оценки риска пролонгирования беременности на фоне ги­пертонической болезни необходимо в ранние сроки беременнос­ти определить тяжесть гипертонической болезни. Для этого ис­пользуют классификацию ВОЗ (1999): Кроме того, показаниями к прерыванию беременности явля­ются прогрессирование органных поражений при III стадии бо­лезни, повторные гипертонические кризы во время беременнос­ти, тяжелые формы гестоза, тяжелая внутриутробная гипоксия или гипотрофия плода.

В послеоперационном периоде наиболее эффективный метод обезболивания — эпидуральная анестезия лидокаином или нар­котическими анальгетиками (морфин в дозе 5 мг 2 раза в сутки). 164 Гипертоническая болезнь и беременность Артериальная гипертония относится к числу основных при­чин сердечно-сосудистой смертности и распространенность ее среди населения, согласно современным критериям, составля­ет около 50. Опасность вынашивания беременности на фоне гипертонической болезни определяется риском развития соче – танного гестоза. Последствиями этого осложнения могут быть нарушения мозгового кровообращения, отек легких, отслойка сетчатки, хроническая и острая почечная недостаточность. В ре­зультате нарушения маточно-плацентарного кровотока на фоне сосудистого спазма может развиться внутриутробная гипоксия, гипотрофия плода, прерывание беременности, преждевремен­ная отслойка нормально расположенной плаценты. Гестоз ос­ложняет гипертоническую болезнь в 20—90 случаев, течение такого сочетанного гестоза характеризуется еще большим по­вышением АД, рефрактерным к проводимой гипотензивной те­рапии, и умеренно выраженным отечным и протеинурическим синдромом.