Введение жидкости желательно осуществлять через рот, однако для коррекции электролитных нарушений возможно и внутривенное введение. Борьба с гиперкалиемией представляет трудную задачу из-за отсутствия диуреза. Возможно введение антагонистов калия — глю – коната кальция, гидрокарбоната натрия. Однако назначение гидрокарбоната натрия таит в себе опасность перегрузки организма натрием. С целью уменьшения процесса катаболизма белков, в результате которого образуется избыток калия в крови, вводят глюкозу. Если уровень калия достигает 7 ммольл (!), необходимо срочно решать вопрос о гемодиализе. При отсутствии в больнице возможности применения методов экстракорпоральной гемокоррекции и невозможности транспортировки больного в гемодиализное отделение применяют методы, стимулирующие выведение шлаков другими органами.
В лечении этой категории больных первостепенное значение имеет учет поступившей и выделившейся жидкости, веса больного. Нельзя допускать увеличения массы больного даже на 100—200 г. Это сигнал к тому, что в организме происходит задержка жидкости. Водный режим таких больных складывается из следующего. Следует возместить физиологические потери воды через легкие и кожу (0,5 млкг – ч), а также патологические потери с потоотделением (10—20 млкг – ч), рвотой (частая рвота — 20 млкг-сут), гипервентиляцией (увеличение минутного объема дыхания на 1 лмин приводит к дополнительной потере воды — 200 мл). Из этого объема жидкости при анурии необходимо вычесть объем эндогенной воды (образовавшейся в результате метаболических процессов). У взрослого человека ее образуется, в среднем, 250—400 мл. После восстановления диуреза объем жидкости увеличивается на величину диуреза.
После устранения дегидратации целесообразно начать введение лазикса до 200 mi внутривенно. В случае слабого терапевтического эффекта доза лазикса Может быть увеличена до 1 г, хотя эта рекомендация и не имеет под собой физиологического обоснования. Для улучшения почечного кровотока в практике интенсивной терапии широко используется допамин в дозе 2—3 мкгкгмин. Особое внимание следует обратить на скорость введения препарата, так как при ее увеличении можно получить обратный эффект — спазм почечных сосудов. Считается (В. А. Чибуновский, 1992), что особенно эффективна комбинация фуросемида (3—5 мгкгч) с допамином (3 мкгкгмин) в течение 6—24 ч. В олигоанурическую стадию особую опасность представляет ги – перволемия с последующим развитием отека легких, мозга, сердечных аритмий, а также метаболические нарушения — гиперка – лиемия, гипермагниемия, гиггерфосфатемия, гиперурикемия, гипонатриемия, гипокальциемия, метаболический ацидоз.
При почечной недостаточности у больных через некоторое время развиваются отеки и признаки гипергидратации. Основная причина— образование метаболической воды в организме. Так, при окислении 100 г жира образуется 107 мл воды, белков — 41 мл, углеводов — 55 мл. Следовательно, при В начальную стадию ОПН необходимо провести интенсивные мероприятия, направленные на лечение шока, т. к. 80 всех ее случаев обусловлены именно шоком (В. Хартиг, 1982). В случае неадекватной терапии функциональная почечная недостаточность может перейти в органическую. Чтобы подобного не допустить, следует провести ряд профилактических мероприятий. Во-первых, надо помнить о том, что используемые для выведения из шока декстраны могут повредить элементы почки, поэтому их не следует вводить более 500 мл. Восстановление ОЦК не должно сопровождаться назначением сосудосуживающих веществ. Весьма популярным средством для профилактики и лечения ОПН является маннитол 0,5 1 гкг в виде 15—20 раствора капельно. Его ценные профилактические качества определяются следующим:
О характере поражения почек при ренальной ОПН можно судить по данным микроскопии мочевого осадка: обнаружение эрит – роцитарных и белковых цилиндров свидетельствует о поражении клубочков; клеточный детрит, коричневые гранулярные эпителиальные цилиндры и свободный эпителий характерны для острого канальцевого некроза; миоглобиновые и гемоглобиновые цилиндры выявляются при внутриканальцевой блокаде. Таким образом, обследование больных с ОПН должно включать: Тот же автор рекомендует еще один опробованный им в клинике «маннитоловый тест». В течение 5—15 минут вводят внутривенно 10 мл 20 маннитола. Тест считается положительным, если к концу первого часа больной выделит не менее 30 мл мочи. При меньших значениях диуреза тест отрицателен. Если нет противопоказаний, его можно повторить через 2 часа. Если тест вновь оказался отрицательным, то ситуацию следует расценивать как олиго-анурическую стадию ОПН и от дальнейшего введения ман – нитола отказаться. При положительном тесте нужно продолжить терапию маннитолом (1—2 гкг в виде 15—20 раствора) в сочетании с другими диуретиками (лазикс, урегит).