При снижении уровня мочевины в плазме крови целесообразно увеличивать количество вводимого в организм белка. Целесооб­разно с целью парентерального питания вводить 10—20 глюкозу с инсулином, растворы аминокислот, возможно более раннее под­ключение энтерального (зондового) питания. Следует отметить, что переход в полиурическую стадию не означает полноценного восстановления почек. Их экскреторная функция длительное время может быть нарушена. У ряда боль­ных это требует периодического проведения гемодиализа в тече­ние нескольких месяцев. Несмотря на применение все более совершенных методов ле­чения, смертность при ОПН остается высокой, достигая 20 при акушерско-гинекологических осложнениях и до 80 при разви­тии синдрома ПОН (В. И. Кулаков, 2000). Глава 14 ОСТРАЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ По данным различных авторов частота поражения печени при беременности составляет от 2,2 до 9,8 . Причинами острой пече­ночной недостаточности при беременности могут быть вирусный гепатит, цирроз печени, острый жировой гепатоз, холестатичес – кий гепатоз, гестоз, в частности, одна из наиболее тяжелых его форм — HELLP-синдром.

Для лечения больных с ОПН с критической гипергидратацией на фоне электролитных нарушений и ДВС-синдрома показано применение гемофилътрации, позволяющей удалить до 30 л ульт­рафильтрата, содержащего электролиты, мочевину, «средние мо­лекулы». У больных ОПН с выраженным гиперкатаболизмом ге – мофильтрацию проводят одновременно с гемодиализом: гемодиа – фильтрация сочетает процессы диффузии низкомолекулярных веществ в диализирующий раствор вследствие концентрационно­го градиента и конвекцию воды с растворенными в ней низко – и среднемолекулярными токсинами через мембрану гемофильтра под влиянием трансмембранного давления. Фаза восстановления диуреза и полиурии (2—3 неделя) харак­теризуется увеличенным выведением воды и солей, что может привести к развитию дегидратации с дефицитом калия, натрия, хлора. В этот период необходимо также тщательно следить за количеством выделенной мочи и уровнем электролитов в крови. Водный режим такого больного будет складываться из объема выделенной мочи и перспирационных физиологических потерь. При наличии патологических потерь объем вводимой жидкости увеличивают на их величину. В зависимости от величины диуреза объем инфузионной терапии может составлять до 5—6 лсут.

Возникновение последнего связано со следующими механиз­мами. При потреблении «нелетучих» кислот идет потребление НС03~. Почки, реабсорбируя Na+ в обмен на Н+, одновременно реабсорбируют и ион НСОэ~, пополняя щелочной резерв. При ОПН секреция ионов водорода дистальной частью канальцев нефрона уменьшается, что приводит к потере гидрокарбоната и развитию метаболического ацидоза. Дефицит НС03~ для сохранения элект­ронейтральности компенсируется другими ионами. Так, при по­вреждении клубочков и нарушении фильтрации в организме на­чинают задерживаться анионы «нелетучих» кислот. Если повреж­даются только канальцы, выделение с мочой фосфатов и сульфатов сохраняется, а потеря НСО ~ восполняется СГ. Введение магния при ОПН должно быть резко ограничено. При уровне магния свыше 2 ммольл возникают нарушения не­рвно-мышечной проводимости, артериальная гипертензия. Для нейтрализации магния рекомендуется введение хлорида или глю – коната кальция. Одновременно это позволяет купировать имею­щуюся гипокальциемию. О положительном эффекте гемодиализа свидетельствуют пока­затели: мочевина < 20 ммольл, креатинин < 0,5 ммольл, калий < 5 ммольл, билирубин < 40 мкмольл, тромбоциты > 70 • 109л.

Часто используемые в практике интенсивной терапии стро­фантин и дигоксин, также быстро кумулируются при ОПН, по­этому лучше использовать дигитоксин, который, в основном, метаболизируется в печени. Однако и его доза должна быть умень­шена на 30—50. Об эффективности консервативной терапии свидетельствует увеличение диуреза с потерей массы тела до 250—500 мг в сутки. При потере массы тела менее 200 мгсут и снижении концентра­ции натрия в плазме надо думать о гипергидратации, требующей ограничения водного режима. Потеря более 800 мгсут, в сочета­нии с увеличением уровня калия в крови, может свидетельство­вать о нарастании катаболизма. У больных ОПН на фоне острого пиелонефрита, быстропро – грессирующего нефрита в начальной стадии анурии обосновано применение плазмафереза в комплексе с консервативной терапи­ей. Производится удаление 70 объема циркулирующей плазмы с замещением донорской свежезамороженной плазмой. При более поздних стадиях ОПН применение плазмафереза не показано, так как замещение плазмоэксфузии белковыми препаратами усугубит имеющуюся азотемию.

Так, выведение калия можно частично обеспечить, стимулируя у больного диарею (сорбитол 100 г на прием или сернокислая маг­незия 15—30 г на прием). Применяют промывание желудка 2—3 раза в сутки. Обрабатывают кожу мыльным раствором ежедневно. Не следует забывать о том, что гипергидратацию и гиперкали – емию можно уменьшить, применив настой малины. При этом можно добиться потери 1,5—2 л жидкости в час (!). Как справедливо счи­тает А. П. Зильбер (1984), усиление потери жидкости за счет тем­пературы тела больного является грубейшей ошибкой. Дело в том, что повышение температуры приведет к усилению катаболизма и увеличению азотистых шлаков и гиперкалиемии. Для коррекции метаболических и электролитных нарушений можно применить корригирующий раствор, положительно себя за­рекомендовавший в клинике (А. П. Зильбер, 1984): 10 раствор глюкозы 500 мл, 10 раствор глюконата кальция — 40 мл, 8 раствор бикарбоната натрия — 100 мл, инсулин — 24 ЕД. Следует учесть, что нарушение экскреторной функции почек может привести к кумуляции ряда препаратов, что повлечет за со­бой возникновение нежелательных эффектов. В связи с этим, дозы таких препаратов как бензилпенициллин (натриевая соль), ампи­циллин, оксациллин, тетраолеан, стрептомицин, гентамицин и др. должна быть уменьшена минимум в 2 раза.