Клинические исследования показали, что фибринолитическая активность после прохождения крови через легкие может как повышаться за счет повышения активности плазминогена, так и оставаться на прежнем уровне (О. Г. Гаврилов, 1980). Более того, в ряде случаев содержание плазминогена и его активаторов может снижаться. Под влиянием различных факторов вначале происходит активация фибринолитической системы, что приводит со временем к истощению фибринолиза. Кроме того, повреждение эндотелия под влиянием провоспалительных цитокинов (при гестозе, эндогенной интоксикации) вызывает высвобождение ингибитора активатора плазминогена I типа (PAI-1), подавляющего фибринолиз, что приводит к отложению фибрина в сосудах легочной микроциркуляции. С другой стороны, описано усиление продукции интерлейки – на-1 (ИЛ-1) альвеолярными макрофагами в ответ на стимуляцию фактором активации тромбоцитов, увеличение генерации плаз – мина под действием интерлейкина-1 и, как результат, растворение альвеолярного фибрина. Таким образом, в зависимости от того, в каких условиях и какими клетками продуцируются цитокины, они могут стимулировать как продукцию плазмина, так и синтез ингибиторов фибринолиза.
Эндотелий легких способен синтезировать факторы как свертывающей (тромбопластин, фУН, фУШ), так и противосверты – вающей (гепарин) систем крови, активатор плазминогена и ингибиторы активатора плазминогена. Однако обычно легкие рассматриваются, прежде всего, как коагулолитический фильтр, снижающий гемостатический потенциал и повышающий фибри – нолитическую активность крови. Значительная роль в нарушении внутрилегочных механизмов регуляции свертывающей системы отводится тучноклеточ – ному аппарату, продуцирующему гепарин, причем отмечается, что активность кофакторов свертывания и антикоагулянтов нарастает в легочной ткани по направлению к альвеолам. Нарушение вышеуказанных механизмов играет большую роль в развитии тромбоэмболии, жировой эмболии, синдрома «гиалиновых мембран». При развитии РДС легкие теряют способность снижать концентрацию фибриногена в крови. В условиях поражения легких концентрация фибриногена и продуктов деградации фибрина в артериальной и венозной крови практически не отличалась. Обнаружена взаимосвязь между продуктами гемокоагуляции и фибринолиза и газообменной функцией легких: растворимые комплексы мономеров фибрина и продукты деградации фибрина, образующиеся в процессе свертывания крови и являющиеся его маркерами, коррелировали с развитием легочных осложнений и одновременно являлись медиаторами повреждения легких.
Метаболическая активность легких зависит не только от локализации и активности ферментных систем (изменение активности ферментов за счет влияния специфических и неспецифических ингибиторов, изменения химической структуры ферментов; инги – бирование системы трансмембранного переноса), но и от характера легочной гемодинамики, изменения формы и размеров эндо – телиоцитов, нарушения оптимальных условий функционирования ферментных систем (рН, р02, рС02, концентрации ионов). Выявлено достоверное влияние легких на сосудисто-тромбо – цитарное звено гемостаза, имеются сведения об участии тромбоцитов в формировании микротромбов в самих легких в условиях ДВС-синдрома и микроциркуляторных нарушений. Это подтверждается фактом «захвата» тромбоцитов легкими при развитии РДСВ. Наряду с тромбоцитами в формировании микротромбоза принимают участие и другие клеточные элементы и субстраты: описана секвестрация и апоптоз нейтрофилов в легких при микроэмболии и их взаимодействии с фибрином. Микроэмболия сама по себе не всегда сопровождается острой дыхательной недостаточностью. Легкие без значительного ущерба способны задерживать и инактивировать из циркулирующей крови клеточные агрегаты, если их число не превышает критический уровень.
Барьерная функция легких может нарушаться при ряде патологических состояний, когда происходит повышение содержания в артериальной крови «местных» гормонов. Изменяется синтез, депонирование и активация БАВ в легких, нарушается активность ферментных систем легочной ткани, происходит секвестрация в легочном микроциркуляторном русле лейкоцитов и тромбоцитов с высвобождением и активацией лизосомальных ферментов, нарушением активности ретикуло-эндотелиальной системы (РЭС) и детоксикационной функции легочной ткани. Причем, высвобождение БАВ из клеточных агрегатов является более важным звеном развития «шокового легкого», чем возникающие механические препятствия легочному кровотоку. Важную роль играет РЭС легких, осуществляющая фагоцитоз, фиксацию токсинов, активацию плазминогена, удаление чужеродных коллоидов.
Таким образом, поражение легких при критических состояниях обусловлено, с одной стороны, той ролью, которую они играют, являясь своеобразным фильтром на границе малого и большого круга кровообращения и, с другой стороны, нарушением их метаболических функций. По аналогии с синдромом эндотоксикоза, развитие которого в большой мере зависит от барьерной функции легких в отношении биологически активных веществ (БАВ), иммунологически чужеродного белка, ферментов свертывающей, противосверты – ваюшей и фибринолитической систем, развитие полиорганной недостаточности при РДСВ также связано с нарушением метаболической функции легких. Метаболические функции легких. Установлено, что в легких синтезируются простагландины PgE2, PgF2a, PgD2, Pgl2 и TxA2 (вещества, влияющие на агрегацию тромбоцитов и регулирующие сосудистый тонус) и происходит удаление 90 этих соединений, инактивирующихся внутриклеточными ферментами; легкие участвуют в регуляции калликреин-кини – новой системы. Учитывая известную роль простагландинов в осуществлении регуляции сосудистого тонуса и агрегационной способности тромбоцитов, а также универсальный характер влияния калликреин-кининовой протеолитической системы, как на процессы свертывания, так и на фибринолиз, можно предположить, что эти механизмы участвуют в регуляции тромбоцитарного и ко – агуляционного гемостаза в легких. Нарушение соотношения между системами коагуляции, фибринолиза, калликреин-кининовой и ренин-ангиотензиновой при РДС сопровождается повышенным кининогенезом, усиливающим процессы коагуляции и замедляющим фибринолиз.