При пороках сердца с легочной гипертензией операция кеса­рева сечения является крайне нежелательной и производится толь­ко при сопутствующей акушерской патологии, требуюшей абдо­минального родоразрешения. «Белые» пороки с начальной или умеренной легочной гипер­тензией (I—II ФК) требуют хирургической коррекции порока. При наступлении беременности проводится лечение сердечной недо­статочности, при выраженной гиперволемии в сроках от 13 до 28 недель необходима хирургическая коррекция пороков. После 28 недель женщина готовится к родам в стационаре, проводится ле­чение сердечной недостаточности. Родоразрешение самостоятель­ное. У беременных с гемодинамическими нарушениями (II ФК) выключается потужной период, при наличии акушерских показа­ний производится кесарево сечение. При пороках такого типа с высокой легочной гипертензией (III—IV ФК) беременность прерывается в сроках до 28 недель на фоне лечения сердечной недостаточности. После 28 недель бере­менная готовится к родам в стационаре, проводится коррекция сердечной недостаточности. Родоразрешение — с выключением потужного периода, по акушерским показаниям — кесарево се­чение со стерилизацией, желательно в условиях гипероксибаро – терапии.

При митрально-аортальным пороке с HKjj_„, (III—IV ФК) бе­ременность запрещается, необходима хирургическая коррекция порока. При наступлении беременности у таких женщин беремен­ность прерывается в сроках до 28 недель на фоне лечения сердеч­ной недостаточности. При категорическом отказе женщины от пре­рывания подготовка к родам ведется в стационаре, родоразреше­ние —¦ путем кесарева сечения со стерилизацией. 162 Акушерская тактика при врожденных пороках сердца «Бледные» или «белые» пороки — с возросшим легочным кро­вотоком — открытый артериальный проток, дефекты межпред – сердной и межжелудочковой перегородок, аортопульмональный свищ, общий атриовентрикулярный канал — характеризуются сбросом артериальной крови в малый круг кровообращения. В ре­зультате гиперволемии постепенно развивается легочная гипер – тензия, наступают органические изменения в артериолах малого круга кровообращения. При прогрессировании этих нарушений в конечной стадии легочной гипертензии наступает момент, когда легочное сосудистое сопротивление сначала уравнивается, а за­тем становится выше системного. Сброс крови при этом меняет свое направление (реверсия шунта), венозная кровь смешивается с артериальной, возникает цианоз. В этой стадии порока беремен­ность отрицательно влияет на здоровье женщины и ребенка.

У больных с митральной недостаточностью и НКП ст. (III ФК) беременность разрешается после хирургической коррекции поро­ка. При наступлении беременности в ранних сроках (до 12 не­дель) при неэффективности консервативной терапии беремен­ность прерывается. Если удается коррегировать сердечную недо­статочность консервативными мероприятиями, то родоразрешение проводится обычно самостоятельно, с выключением потужного периода. При митральной недостаточности с НКПБ_Ш ст. (IV ФК) бере­менность запрещается и в сроках до 28 недель возможно ее преры­вание. После 28 недель в условиях стационара ведется лечение сер­дечной недостаточности, подготовка больной к родам. Родоразре­шение — путем кесарева сечения со стерилизацией. В последующем рекомендована хирургическая коррекция порока. При митрально-аортальном пороке без нарушение кровооб­ращения (I ФК) или с нарушением кровообращения — HKj (И ФК) беременность возможна. Проводится профилактика и лече­ние ревмокардита и сердечной недостаточности под наблюдени­ем кардиолога. В случае неэффективности консервативного лече­ния (при HKj) возможно прерывание беременности в сроке до 28 недель. После 28 недель беременность сохраняется, подготовка к родам ведется в условиях стационара, роды обычно самостоятель­ные, при HKj — с выключением потуг. При наличии акушерских показаний — путем кесарева сечения. В случае митрально-аорталь – ного порока с НК, ш повторная беременность запрещается.

При стенозе III—IV ст. (Ill—IV ФК) беременность разрешает­ся только после эффективной комиссуротомии. В случае наступле­ния беременности у таких больных проводится лечение сердечной недостаточности и сохранение беременности, так как прерыва­ние ее опасно. При развитии отека легких производится митраль­ная комиссуротомия в экстренном порядке и только после это­го — прерывание беременности в сроке до 28 недель или кесарево сечение в сроке от 29 до 40 недель. Родоразрешение обычно опе­ративное с выключением потуг или путем кесарева сечения по акушерским показаниям. Через год после родов рекомендуется хирургическая коррекция порока. При стенозе IV степени повтор­ная беременность запрещается. Митральная недостаточность. При этом пороке без наруше­ния кровообращения (I ФК) или с нарушением кровообращения — HKj (II ФК) беременность разрешается под наблюдением кар­диолога с проведением профилактики и лечения ревмокардита и сердечной недостаточности. Подготовка к родам ведется в услови­ях стационара, роды обычно самостоятельные. В последующем воз­можна повторная беременность при условии наблюдения кардио­логом.

В развитии ревматизма основное значение имеет нарушение иммунного статуса. В ответ на появление возбудителя — стрепто­кокка в организме вырабатываются антитела (антикардиальные антитела), обладающие тропностью к соединительной ткани мик – роциркуляторного русла сердца, легких, печени, почек, суставов. Как правило, при беременности активность ревматического процесса не снижается. При наличии очагов инфекции у беремен­ных возможно обострение и вспышка ревматизма. Течение ревма­тизма у беременных имеет критические периоды: 1-й — до 14 не­дель беременности, 2-й — с 20 до 32 недель, 3-й — на 5—6-й день после родов. Наряду с поражением клапанов сердца при ревматизме, дру­гим фактором, обуславливающим прогрессирование сердечной недостаточности, является миокардиодистрофия — поражение сердечной мышцы, нарушение коронарного кровообращения на фоне васкулита и, в результате, снижение сократительной спо­собности миокарда. Акушерская тактика при пороках сердца. Митральный стеноз. При стенозе I—II ст. (I—II ФК) беремен­ность не противопоказана. Под наблюдением кардиолога прово­дится профилактика и лечение ревмокардита, женщина готовит­ся к родам в условиях стационара. Роды обычно самостоятельные.