Декабрь 2010

У больных с гипертонией (АД сист. > 200 мм рт. ст., АД диаст. > 120 мм рт. ст.) тромболитическая терапия также не проводится. Однако, если на фоне антигипертензивного лечения получена по­ложительная динамика и системное артериальное давление имеет динамику снижения, на этом фоне допустима тромболитическая терапия, хотя БКА предпочтительнее. Тромболитики назначаются при систолическом артериальном давлении менее 90 мм рт. ст., не поддающемся коррекции инфу – зионной терапией. При явном кардиогенном шоке доказано боль­шое преимущество БКА (увеличение выживаемости на 50). В настоящее время широкое распространение в качестве тром­болитиков получили препараты нативной стрептокиназы — аль – теплаза, ретеплаза, урокиназа, проурокиназа, тканевый актива­тор плазминогена. Существуют различные схемы введения тромболитиков, они описаны в специальных руководствах.

Тромболитическая терапия за счет уменьшения зоны некроза также дает обезболивающий эффект, и ее следует начинать как можно раньше. Восстановление перфузии в первые 4 — 6 часов ограничивает зону некроза и способствует снижению частоты ос­ложнений острого инфаркта. Однако из-за возможных осложне­ний тромболитики применяются, например, в США всего в 25 — 35 случаев. Во многих клиниках достаточно мощной альтернати­вой стал метод баллонной коронарной ангиопластики (БКА), ко­торый позволяет восстановить перфузию в 95. Особенно БКА показан больным, которым по каким-либо причинам нельзя на­значить тромболитики. При назначении тромболитической терапии для лечения ин­фаркта миокарда, развившегося на фоне беременности, конечно, должна учитываться акушерская ситуация — вероятность начала родовой деятельности или необходимость в оперативном родораз – решении, когда применение тромболитиков противопоказано. Аб­солютным противопоказанием к тромболитической терапии явля­ются склонность к кровотечениям, расслаивающаяся аневризма аорты, предшествовавшая за 3 недели операция, желудочно-ки­шечное кровотечение, инсульт.

Введение препарата начинают с дозы 20 мкгмин, при этом си­стемное давление не должно снижаться более чем на 10 от исход­ного (не ниже 80 мм рт. ст.) Продолжительность введения при не – осложненном инфаркте миокарда должно продолжаться 24 — 48 ч. Отдельные пациенты весьма чувствительны к ведению нит­роглицерина, что проявляется резким снижением артериального давления. Таким пациентам нитроглицерин противопоказан. Введение анальгетиков и нитроглицерина следует проводить на фоне оксигенотерапии. В качестве эффективного метода обезболивания, обладающего к тому же симпатолитическим действием, рекомендуется исполь­зование эпидуральной анестезии (С. А. Сметнев, М. Я. Руда, 1984). Однако ее выполнение требует достаточной квалификации и под­готовленности персонала.

Для решения первой задачи с целью обезболивания применя­ются наркотические анальгетики и нитроглицерин. Возможно ис­пользование нейролептанальгезии: смеси фентанила (1 — 2 мл 0,005 раствора) и дроперидола (1 — 2 мл 0,25 раствора). Хоро­шим эффектом обладает наркоз закисью азота с кислородом. Широкое распространение получил морфина сульфат, кото­рый назначают в дозе 2 — 5 мг (разовая максимальная доза со­ставляет 10—15 мг). Кроме обезболивающего эффекта морфина сульфат устраняет чувство тревоги, что очень важно для этой категории больных. В силу того, что препарат способствует расширению венул, его на­значение сопровождается эффектами уменьшения преднагрузки и снижения потребления кислорода. Несмотря на то, что нитроглицерин не является анальгетиком, однако под его воздействием улучшается коронарная перфузия, что в свою очередь способствует улучшению кровообращения в ише – мизированной зоне. Кроме того, препарат вызывает дилятацию ем­костных и артериальных сосудов, что уменьшает преднагрузку.