Январь 2011
В качестве дегидратационного средства также назначают эуфил – лин. Кроме диуретического эффекта эуфиллин улучшает мозговое кровообращение. Для лечения отека мозга широкое распространение получили салуретики, такие как фуросемид дробно до 200 мг. Его концентрация удерживается в крови в течение 4 часов. Применение осмодиуретиков при эклампсии противопоказано (!), учитывая риск риск развития «геЬошкЗ-феномена» (см. ниже), гиперосмолярной комы и неуправляемой артериальной гипертензии с усугублением отека мозга. Однако препараты этой группы могут применяться для купирования отека мозга на фоне гипоосмолярного состояния в постреанимационном периоде, например, у больных с массивной крово – потерей. Наибольшее распространение получили мочевина, маннит, глицерин. Эти препараты значительно различаются между собой по фармакодинамике, физическим и биохимическим свойствам. Общим для них является то, что они обладают способностью достаточно долго и мощно увеличивать осмотическое давление крови. Создаваемый осмотический градиент обеспечивает перемещение воды в сосудистое русло, увеличение ОЦК и диуреза. В механизме действия осмодиуретиков можно выделить несколько фаз.
Для снижения энергозатрат и профилактики отека мозга используется общая или кранио-церебральная гипотермия. Обычно снижают температуру до 31—33°С, так как известно, что снижение температуры на 1 градус вызывает уменьшение мозгового кровотока на 6,7 от исходного и снижение внутричерепного давления на 5,5 от исходной величины. В последнее время в лечении отека мозга все большее значение приобретает гипербарическая оксигенация. Для этого используются различные барокамеры: «Оксибар-1», «Виккерс-3», «Ока» и др. Данный метод лечения позволяет разорвать порочный круг — первичная гипоксия — отек мозга — вторичная гипоксия. Основным и ведущим звеном в комплексном лечении отека мозга является дегидратационная терапия. С этой целью применяют ряд гипертонических растворов: 10 раствор хлорида кальиия, 10 раствор хлорида натрия, 25 раствор сульфата магния. У больных с отеком мозга на фоне локального повреждения следует ограничить введение растворов глюкозы, поскольку в зоне отека или повреждения мозга повышается потребление глюкозы. В результате накопления лактата в эту зону дополнительно перемещается жидкость, усугубляя отек, и, спустя 2—3 часа после введения 10—20 раствора глюкозы, нарастают явления отека мозга.
Для улучшения метаболизма клетки широко используется ци – тохром С — 10 мг в сочетании с тлютаминовой кислотой, пангама – том кальция (витамин В,5), а также витамином В(, глюкозо-калие – во-инсулиновой смесью. При сохранной всасывающей функции кишечника можно назначить per os (зонд) гливенол, обладающий многочисленными положительными эффектами на микроциркуляторное русло, особенно на его венозную часть. Применяют его внутрь по 1 драже (200 мг) 3 раза в день. Максимальная концентрация в крови наблюдается уже через час. Антигипоксическим действием обладают также такие препараты как глютаминовая кислота (противопоказана при возбуждении), цито-мак 35 мг, гутимин, феофитин, актовегин (до 2—8 г в сутки), пирацетам по 5 мл 3—4 раза в сутки. В последнее время очень широко в качестве антигипоксанта используется оксибутират натрия. За счет способности тормозить активность дыхательно-ферментативных систем ткани и крови, антигипоксантным действием обладает гепарин.
При наличии отека мозга и крови в спинномозговой жидкости (после кровоизлияния) целесообразно введение преднизолона внутрилюмбально — 30—60 мг ежедневно или через день. Преднизолон внутрилюмбально вводится медленно из одного шприца вместе с витамином В12 — 150 мкг. Для снижения энергетических потребностей мозга используются бензодиазепины, морфин до 80 мгсут, промедол 20—40 мг, даларгин 20—30 мгсут. В литературе появились многочисленные данные о защитном действии барбитуратов (тиопентал натрия 2— 3 мгкгчас) при отеке мозга. Целесообразно терапию начинать на ранних этапах отека. Основным противосудорожным препаратом при лечении эклампсии без ИВЛ является магния сульфат (5 г внутривенно для купирования судорожного приступа, затем 2 гчас внутривенно капельно). Он же обладает мембранопротекторным, диуретическим и гипотензивным действием. С целью улучшения мозгового кровообращения и улучшения энергетики клетки используют 2 раствор но-шпы 2—4 мл, 2,4 раствор эуфиллина 5—10 мл, 2 раствор папаверина. К этим препаратам можно отнести гаминалон (ГАМК). Одну ампулу вводят внутривенно капельно на 300—400 мл 10 раствора глюкозы.
Стабилизация клеточных мембран достигается введением глю – кокортикоидов (преднизолон 180—300 мг, дексаметазон 0,25 мгкг). Для стимуляции собственной глюкокортикоидной функции надпочечников применяют кортикотропин (АКТГ), однако лечебный эффект кортикотропина проявляется, в отличие от глюко – кортикоидов, при адекватной функции коры надпочечников. Препарат вводят внутримышечно от 10 до 30 ЕД в сутки. Стабилизирующим эффектом обладают также антиоксиданты (токоферол 30 — 4—6 мл один раз в сутки), блокаторы Na – каналов (новокаин, лидокаин 1—1,5 мгкг), блокаторы Са-кана – лов (магния сульфат 25 по 5 мл 2—3 раза, антагонисты Са). Для нормализации сосудистой проницаемости назначают аскорбиновую кислоту (500 мг), этамзилат (500—750 мг), троксева – зин 10 мл, эссенциале 30 мл, рибоксин 20—30 мл в сутки. С целью угнетения синтеза тромбоксана применяют аспизол 500 мгсут, никотиновую кислоту 30 мг, компламин 300 мгсут. Для уменьшения мембранной проницаемости для воды и ионов все чаще используют ингибиторы протеаз (трасилол, контрикал, ца – лол, гордокс). Так, к примеру, контрикал, используемый в дозах 10000—30000 АтрЕ, введенных внутривенно капельно в течение 4 ч. либо одномоментно, тормозит активацию калликреин-кининовой системы. Уменьшать активность ее способны и салицилаты. Ингибиторы протеолитических ферментов можно вводить интралюмбально.