Ноябрь 2010

Кардиогенный шок, развивающийся на фоне острого инфар­кта миокарда — достаточно редкое осложнение в акушерской прак­тике. Однако мы посчитали уместным в данном руководстве изло­жить основные моменты патофизиологии, ЭКГ-диагностики и фармакотерапии этой патологии. По определению Е. И. Чазова (1992) острый инфаркт миокарда — это необратимое повреждение и некроз клеток сердечной мышцы, который развивается вследствие тяжелой и длительной ишемии. В подавляющем большинстве случаев непосредственной при­чиной возникновения некроза сердечной мышцы является тром – бообразование в пораженных атеросклеротическим процессом коронарных артериях. Более редкой причиной развития инфаркта миокарда является длительный коронароспазм, обусловленный, например, сильным эмоциональным стрессом, терапией эргота – мином или употреблением наркотиков. Инфаркт миокарда при этих заболеваниях является лишь од­ним из осложнений основной патологии.

После купирования альвеолярного отека легких суточную по­требность в жидкости необходимо уменьшить на 50 (как у боль­ных с III ст. сердечной недостаточности), постепенно увеличивая до нормы в течение нескольких суток. Материнская смертность при инфаркте миокарда составляет 37, причем, если до родов прошло менее двух недель после пе­ренесенного инфаркта, смертность увеличивается до 47. Таким образом, по возможности родоразрешение необходимо проводить спустя 2 недели после инфаркта миокарда. У беременных с поражением коронарных артерий даже увели­чение частоты сердечных сокращений на 10—12 ударов в минуту увеличивает потребность миокарда в кислороде и вызывает ише­мию. Рационально в этой ситуации использовать нитраты с целью снижения преднагрузки и уменьшения потребности миокарда в кислороде. При этом надо обязательно контролировать адекват­ность маточно-плацентарного и коронарного кровотока. У жен­щин с поражением коронарных артерий обязательно проведение ЭКГ-мониторинга в родах и послеродовом периоде, позволяюще­го своевременно выявить ишемию. Острый инфаркт миокарда и кардиогенный шок.

После внутривенного применения переходят на пероральный прием празозина 3—10 мг в сутки, каптоприла 25—50 мг в сутки, нитросорбида 20 мг каждые 4—5 часов под язык или per os. Наряду с рассмотренными выше сердечными гликозидами — строфантином, коргликоном и др. (см. «Ведение больных с поро­ками сердца»), в качестве кардиотоников при острой левожелу – дочковой недостаточности применяются симпатомиметики. До – памин вводится внутривенно в дозе 1—5 мкгкгмин, добутамин (добутрекс) — с начальной скоростью 2,5 мкгкгмин с увеличе­нием дозы каждые 15 — 30 мин. Возможно одновременное приме­нение этих препаратов с норадреналином (8 мкгкгмин). Имеются сообщения об успешном лечении отека легких с по­мощью гипербарической оксигенации. Для «разгрузки» малого круга кровообращения и снижения давления в легочной артерии Г. Н. Гиммельфарб с соавт. (1988) рекомендуют вводить фосфобион в дозе и со скоростью 0,05 мг (кг мин). Его опыт основывается на лечении 200 больных с при­знаками легочной гипертензии. Что же касается водного режима больного, то на момент лече­ния отека максимально ограничивают глюкозо-солевые растворы. Введение глюкозы оправдано в составе 20 растворов глюкозо-ка – лиево-инсулиновых смесей. Как показали наши исследования, в ус­ловиях отека в ткани легких активируются гликогенолитические процессы и возникает относительный дефицит инсулина в ткани легкого. Поэтому мы рекомендуем вести расчет инсулина в следую­щей пропорции: 1 ЕД инсулина на 1 г сухого вещества глюкозы. Такой же дефицит возникает в условиях гипергидратации ткани легкого и для глюкокортикоидов (С. П. Лысенков, Л. 3. Тель, 1996).

Периферические вазодилятаторы делятся на 3 группы: преиму­щественно артериальные, венозные и смешанного действия. Артериальные вазодилятаторы (фентоламин, гидралазин, ни – федипин) показаны при сердечной недостаточности на фоне ар­териальной гипертензии и при повышении общего периферичес­кого сопротивления. Антагонисты кальция являются также коро – народилятаторами и улучшают кровообращение в миокарде. Венозные вазодилятаторы (нитроглицерин, нитраты пролон­гированного действия, сиднофарм) в экстренной ситуации могут вводиться внутривенно, однако не рекомендуется снижать арте­риальное давление более чем на одну треть от исходного. Приме­няется 1 спиртовой раствор нитроглицерина: 1 мл на 200 мл физиологического раствора внутривенно капельно от 5—10 кап. в минуту, а также под язык или на слизистую носа по 1-3 капли с постоянным контролем АД. Вазодилятаторы смешанного действия (нитропруссид натрия, изокет, перлинганит, празозин, адверзутен, капотен) показаны при застойных явлениях в малом и большом кругах кровообраще­ния. Они уменьшают застой в легких, увеличивают объем крови, выбрасываемый в аорту. Перлинганит вводится капельно (1 мл на 500 мл 5 глюкозы) со скоростью 5—10 капель в минуту (0,5— 5 мкгкг в мин) под контролем АД, не более 4 часов. Как и другие нитраты, при более длительном применении перлинганит может вызвать симптомы отравления цианидами. Для уменьшения ток­сического эффекта рекомендуется вводить одновременно гидро – ксикобаламин.

При нарушении проницаемости альвеоло-капиллярной мемб­раны к лечению добавляются глюкокортикоиды, капилляропро – текторы, антигистаминные препараты, крайне осторожно и диф­ференцировано проводится инфузионная терапия. В этой ситуа­ции полезно использовать альбуминовый тест, предложенный Г. А. Рябовым с соавт. (1991). Подробно он изложен нами в главе «Респираторный дистресс-синдром». Снижение онкотического давления плазмы корректируется введением альбумина, свежезамороженной плазмы, дегидратаци – онной терапией. В настоящее время основное место в медикаментозной тера­пии отека легких и сердечной недостаточности занимают перифе­рические вазодилятаторы. Эти препараты, не оказывая прямого действия на миокард, значительно усиливают насосную функцию сердечной мышцы и улучшают гемодинамику, уменьшая пред – нагрузку и постнагрузку на сердце. Преднагрузка — величина кро­ви, притекающая к сердцу; постнагрузка определяется сопротив­лением артериальных сосудов. Вазодилятаторы умень­шают приток к сердцу за счет увеличения емкости венозного русла и минутного объема (за счет увеличения артериального рус­ла). При легочной гипертензии лучше опорожняется левый желу­дочек, увеличивается сердечный выброс.

Календарь
Ноябрь 2010
Пн Вт Ср Чт Пт Сб Вс
« Окт   Дек »
1234567
891011121314
15161718192021
22232425262728
2930