Декабрь 2010

Нами исследована гемостазрегулирующая функция легких у больных с РДС (В. В. Батайкина, 2000). Анализ показателей гемо­стаза выявил следующие изменения (см. табл. 17.1.1): при развитии и прогрессировании РДС отмечается достоверное снижение числа тромбоцитов, угнетение их агрегационной способности, гипоко – агуляция с активацией фибринолиза в венозной крови и истоще­ние антикоагулянтной системы. Все эти нарушения характерны для И—III стадий ДВС-синдрома. Выявляется значительное (прак­тически в 2 раза) увеличение количества фибриногена. Клинические проявления в этой стадии, как правило, отсут­ствуют. Внутрилегочный шунт составляет 10—15. Продолжитель­ность стадии — до 6 часов. Может выявляться возрастание ЦВД и повышение давление в легочной артерии. При анализе газов наиболее ранним признаком дыхательной недостаточности при РДС является гипокапния, гипоксия нарас­тает позже. Часто выявляется алкалоз, возможными причинами которого является гипервентиляция, переливание больших коли­честв цитратной крови и введение бикарбоната при реанимаци­онных мероприятиях.

Изучение нейрогуморальных механизмов регуляции водно-со­левого обмена в легких (С. П. Лысенков, Л. 3. Тель, 1996) показа­ло, что нарушение проницаемости аэро-гематического барьера при нейрогенном отеке легких происходит на фоне активации фибри­нолитической системы. Фибринолиз может стимулироваться об­разованием брадикинина, и посредством такой регуляции уста­навливаются физиологические взаимоотношения между гормона­ми, сосудистым тонусом, проницаемостью, кровенаполнением и жидким состоянием крови. Исследование содержания антикоагулянтов (антитромбина-Ш, протеина С) и антифибринолитиков (а2-плазмин-ингибитора) в легочной вене, легочной артерии и периферической вене, пока­зало значительное уменьшение их после манипуляций на легком, как в эксперименте, так и в клинике. Перегрузка, истощение и затем — повреждение фибриноли – тических механизмов легких являются одним из основных патоге­нетических моментов в развитии РДС. Аргументом в пользу этого положения может служить также то, что у 60 больных с РДС выявляются признаки полиорганной недостаточности и при ее развитии 75 больных с РДС умирают от ПОН, а не от дыхатель­ной недостаточности.

Клинические исследования показали, что фибринолитическая активность после прохождения крови через легкие может как по­вышаться за счет повышения активности плазминогена, так и оставаться на прежнем уровне (О. Г. Гаврилов, 1980). Более того, в ряде случаев содержание плазминогена и его активаторов может снижаться. Под влиянием различных факторов вначале происходит акти­вация фибринолитической системы, что приводит со временем к истощению фибринолиза. Кроме того, повреждение эндотелия под влиянием провоспалительных цитокинов (при гестозе, эндоген­ной интоксикации) вызывает высвобождение ингибитора акти­ватора плазминогена I типа (PAI-1), подавляющего фибринолиз, что приводит к отложению фибрина в сосудах легочной микро­циркуляции. С другой стороны, описано усиление продукции интерлейки – на-1 (ИЛ-1) альвеолярными макрофагами в ответ на стимуляцию фактором активации тромбоцитов, увеличение генерации плаз – мина под действием интерлейкина-1 и, как результат, раство­рение альвеолярного фибрина. Таким образом, в зависимости от того, в каких условиях и какими клетками продуцируются цито­кины, они могут стимулировать как продукцию плазмина, так и синтез ингибиторов фибринолиза.

Эндотелий легких способен синтезировать факторы как свер­тывающей (тромбопластин, фУН, фУШ), так и противосверты – вающей (гепарин) систем крови, активатор плазминогена и ин­гибиторы активатора плазминогена. Однако обычно легкие рас­сматриваются, прежде всего, как коагулолитический фильтр, снижающий гемостатический потенциал и повышающий фибри – нолитическую активность крови. Значительная роль в нарушении внутрилегочных механиз­мов регуляции свертывающей системы отводится тучноклеточ – ному аппарату, продуцирующему гепарин, причем отмечается, что активность кофакторов свертывания и антикоагулянтов на­растает в легочной ткани по направлению к альвеолам. Нару­шение вышеуказанных механизмов играет большую роль в развитии тромбоэмболии, жировой эмболии, синдрома «гиа­линовых мембран». При развитии РДС легкие теряют способность снижать кон­центрацию фибриногена в крови. В условиях поражения легких концентрация фибриногена и продуктов деградации фибрина в артериальной и венозной крови практически не отличалась. Об­наружена взаимосвязь между продуктами гемокоагуляции и фиб­ринолиза и газообменной функцией легких: растворимые ком­плексы мономеров фибрина и продукты деградации фибрина, образующиеся в процессе свертывания крови и являющиеся его маркерами, коррелировали с развитием легочных осложнений и одновременно являлись медиаторами повреждения легких.

Метаболическая активность легких зависит не только от лока­лизации и активности ферментных систем (изменение активности ферментов за счет влияния специфических и неспецифических ингибиторов, изменения химической структуры ферментов; инги – бирование системы трансмембранного переноса), но и от характе­ра легочной гемодинамики, изменения формы и размеров эндо – телиоцитов, нарушения оптимальных условий функционирования ферментных систем (рН, р02, рС02, концентрации ионов). Выявлено достоверное влияние легких на сосудисто-тромбо – цитарное звено гемостаза, имеются сведения об участии тромбо­цитов в формировании микротромбов в самих легких в условиях ДВС-синдрома и микроциркуляторных нарушений. Это подтвер­ждается фактом «захвата» тромбоцитов легкими при развитии РДСВ. Наряду с тромбоцитами в формировании микротромбоза прини­мают участие и другие клеточные элементы и субстраты: описана секвестрация и апоптоз нейтрофилов в легких при микроэмболии и их взаимодействии с фибрином. Микроэмболия сама по себе не всегда сопровождается острой дыхательной недостаточнос­тью. Легкие без значительного ущерба способны задерживать и инактивировать из циркулирующей крови клеточные агрегаты, если их число не превышает критический уровень.